治安調解協(xié)議書格式范文

　　調解地點：XX公安局XX派出所

　　當事人：_________，性別：______，年齡：_________，身份證件及號碼：_______________，工作單位及職業(yè)：__________________，家庭住址：___________________

　　當事人：_________，性別：_____，年齡：_______，身份證件及號碼：_________，工作單位及職業(yè)：_________，家庭住址：___________

　　調解見證人姓名：____________，家庭住址：______________，聯(lián)系方式：__________________

　　主要事實(包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等)：

　　2010年4月5日10時許，XXX因XXX欠其商店的貨款，便到同妻子XXX到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機，XXX就將XXX頭部打傷，致XXX受傷住院。

　　經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議(包括協(xié)議內容、履行方式和期限等)：

　　一、XXX自愿向一次性賠償XXX醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)等各項費用。共計人民幣XXXX元整。

　　二、XXX應將XXX所欠的`貨款XXXXX元整立即歸還(從賠償費用中扣除)，XXX表示同意。

　　三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。

　　本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰;對不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

　　本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。

　　當事人意見：簽名(蓋章)：________________

　　當事人意見：簽名(蓋章)：_______________________

　　主持人簽名：_______________________

　　見證人簽名：_________________________

　　(公安機關印章)

　　_____年___月__日

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